Основното предимство на ДЗО е бързото разрешаване на здравословния проблем

„По-добре да си богат и здрав, отколкото беден и болен". Звучи малко цинично, но пък е истина. Здравеопазването е скъпа услуга и е добре да можем да си я позволим. Въпреки че си плащаме задължителните здравни осигуровки, когато се разболеем почти не можем да разчитаме на статуса си на здравноосигурен. В голям процент от случаите се налага да си доплащаме, било защото направленията са свършили, било защото изследването не се покрива от НЗОК или пък просто искаме по-бързо и по-качествено да ни прегледат. В болниците сме принудени да плащаме за консумативи, лекарства, операции, избор на лекуващ екип, а понякога - за да ни приемат и лекуват.

ДЗО=НЗОК

Като алтернатива на задължителното здравно осигуряване е доброволното, което се осъществява чрез частни здравноосигурителни фондове. Според Закона за здравното осигуряване, неговата основна функция е да допълва задължителното.  Здравноосигурителните дружества трябва да плащат услуги, които НЗОК не предлага, и да „надграждат" основния пакет медицинска помощ. На теория, Здравната каса предлага всички услуги, с малки изключения. На практика обаче, тя не плаща достатъчно за тях. Така частните здравни фондове извършват заместващо Здравната каса осигуряване в областта на профилактиката и извънболничната помощ, допълнително в болничната помощ и допълващо в областта на реимбурсирането на лекарствата.

Здравеопазване на двойна цена

Ако искаме да ползваме услугите на частни здравноосигурителни фондове, ще трябва ежемесечно да правим доброволни здравноосигурителни вноски, наред със задължителните. Оказва се, че като пациенти плащаме двойно за едни и същи услуги. Клиенти на частните фондове са най-платежоспособните българи или големи фирми, които осигуряват допълнително своите служители, а някои дори и членовете на семействата им. За работодателите, които държат да имат високо мотивиран персонал, ДЗО е сред основните им стимули. Фирмите ползват и данъчни облекчения за филантропията си.

Ако нямате късмета да сте попаднали на грижовен шеф, то и сами можете да се осигурявате. Вноските не се обвързват с дохода, а със здравния риск и зависят от обема на закупените услуги. Вярно, че плащаме повече, но спестяваме време, пари и нерви.

Какво предлагат?

В момента в България има 15 здравноосигурителни фондове. Те предлагат пакет от здравни услуги, които в зависимост от  вида и обема си, са в три (най-често) опции - минимална, стандартна и луксозна. Независимо от опцията и фонда, пакетите дават свободен избор и директен достъп до лекар специалист и лечебно заведение в цялата страна, без да е необходимо направление. Здравноосигуреният получава профилактична, извънболнична, болнична и стоматологична помощ, възстановяване на разходи и медицински транспорт с придружаващо медицинско лице или медицински екип по време на транспортиране. Някои застрахователни дружества предлагат освен линейки и медицински хеликоптер. Повечето от фондовете притежават и собствен медико-стоматологичен център. Те имат партниращи лечебни заведения в цялата страна.

Предлаганите здравни услуги могат да бъдат получени с или без помощта на служител (наречен координатор) от застрахователното дружества. От това зависи и начинът, по който за тях ще бъде заплатено. В единия вариант съобщавате проблема си на координатора и той организира всичко необходимо за посещението при лекар. Нищо не плащате! В другия - сам си избирате специалиста и болничното заведение, но и сам си плащате. След това представяте пред застрахователната компания документацията за направените разходи и средствата ви се възстановяват в рамките на договорения лимит.

Предимства на ДЗО

Основното предимство е бързото разрешаване на здравословния проблем. Край на висенето с часове пред личния лекар за едно (повече не ви се полагат, и другите искат!) направление при специалист, което, ако имате късмет, може да получите веднага, ако не - другия месец. Договорът ви със здравноосигурителното дружество ви позволява веднага да отидете при желания специалист, да ви направят всички необходими изследвания и манипулации, без да плащате (фондът плаща), да сте при по-добри битови условия в болницата, да ви се възстановят парите за лекарства.

Недостатъци

Единици са дружествата, готови да поемат разходите на клиентките си при бременност (нормална и патологична) и раждане. За съжаление, повечето не предлагат такива здравни услуги или ги включват в луксозната си опция. Ощетени са и бездетните. Не само държавата, но и застрахователите не покриват разноските им за лечение на безплодие и зачеване ин витро. На практика излиза, че в този случай здравноосигурителните фондове не изпълняват основната си функция - да допълват пакета на НЗОК. Противозачатъчните средства също са за сметка на клиента.

Здравните услуги за новородени са изключени в голяма част от пакетите, обикновено долната възрастова граница за деца е 1 месец. Все пак, за наше успокоение има дружества, които предлагат извънболнична и болнична помощ за новородено. В луксозната опция на много фондове са включени и ваксините. Ако планирате бременност, информирайте се подробно какви пакети ви предлагат здравноосигурителните дружества. 

Извън списъка на привилегированите, ползващи здравните пакети на здравните фондове, остават болните с утежнен осигурителен риск: онкоболните, алкохолно- и наркозависими, психично болните, нуждаещите се хемодиализа и хемотрансфузия, болните от СПИН, хората над 65 г.

В обхвата на здравните услуги и стоки на осигурените не се включват: спешна и неотложна медицинска помощ, наранявания, получени в пияно състояние, аварийни и бедствени ситуации, пластични козметични операции, лечение с методите на нетрадиционната медицина, психотерапия и акупунктура, витамини, хранителни добавки, продукти за отслабване, хомеопатични лекарства, медицинска козметика.

Пакет здравни услуги, предлагани от частните здравноосигурителни фондове:

• Профилактика - здравни услуги за опазване на здравето и ранна диагностика.


• Извънболнична медицинска помощ - първични и вторични прегледи при свободно избран лекар в извънболнични амбулаторни и домашни условия, клинични изследвания, лечение, рехабилитация и системно лекарско наблюдение.


• Болнична медицинска помощ - диагностика и лечение на осигурените лица в клиники и отделения на многопрофилни и специализирани болници за активно лечение, манипулации и операции.


• Възстановяване на разходи на осигурените лица за медицински услуги, закупуване на лекарства и помощни средства до определен лимит.


• Стоматологична помощ - профилактичен преглед, лечение и хирургични дейности.


• Услуги, свързани с битови и други допълнителни условия при предоставяне на медицинска помощ. Пакетът включва медицински и немедицински услуги и спомагателни дейности, свързани с допълнителни грижи за болните в домашни и болнични условия.

Автор: Татяна Вълчанова