Маточната шийка (cervix, лат.) е един много важен орган в женската полова система. Една от основните функции на шийката е това, че през канала ú излиза кръвта по време на менструация, през него минават сперматозоидите, за да стигнат до матката и маточните тръби, където става оплождането.

По време на бременност шийката също има ключова роля. Тя е, така да се каже, едно от препятствията, които бебето трябва да премине, за да излезе на бял свят. Преди раждането тя го предпазва да не излезе по-рано от необходимото.

Шийката представлява един канал с дебели стени, с дължина от 3-4 см. и външен диаметър около 2.5 см. Съставена е главно от съединителна тъкан, богата на колаген и с оскъдни гладкомускулни влакна (около 10%). Именно тази колагенна съставка придава здравината на шийката. Състои се от няколко части:

- Външна или вагинална  част (portio vaginalis), разположена във влагалището. Визуализира се при вагинален преглед със спекулум. По вида на тази част от шийката може да се разбере дали една жена е раждала или не. При нераждали жени вагиналната част е с форма на конус или плосък цилиндър. Външният отвор на канала е затворен плътно и е кръгъл. При раждали жени отворът на канала има напречно - цепковидна форма, с разкъсвания. Поради разтягането на отвора по време на раждането се формират предна и задна устна. В тази част на шийката се смесва покривният слой клетки от влагалището и от матката. Затова тази зона е много чувствителна на всякакви дразнители като вируси, бактерии, травми, химично въздействие. Много често там се образуват ранички или ерозии, както и възпалителни процеси. Ето защо регулярните гинекологични прегледи са изключително важни.

 - Цервикалният канал  е каналът на маточната шийка, който започва от външния и стига до вътрешния отвор. Диаметърът му е около 6 мм. В стените му има клетки, които отделят голямо количество секрет, формиращ така наречената «цервикална слуз». От нея се състои слузестата запушалка на шийката. Съставът ú е 90% вода. Останалото са глюкопротеини от типа на мукополизахаридите. Тя има много важна функция по време и извън бременността. Тази слуз е с алкална реакция и бактерицидни свойства, благодарение на имуноглобулините G и А. Също така присъстват различни ензими, елементи като мед, магнезий, калций, натрий и други белтъчни съставки. Тя служи като бариера  и не позволява проникването на инфекции в по-горните отдели на женската полова система. Количеството на секрета зависи от хормоналната стимулация, съответно от фазата на менструалния цикъл на жената. По време на овулация се усилва отделянето на цервикален секрет, благодарение на естрогените, който е с изразена алкална реакция, също както и спермата, и това улеснява придвижването на сперматозоидите. По време на бременност цервикалната слуз също е обилна и в този случай алкалната реакция увеличава защитните свойства на тази бариера. Към края на бременността «запушалката» пада във вид на слузесто кръвенисто течение, което е една от индикациите на наближаващото раждане.

- Вътрешна част или ендоцервикс  - тази част не се вижда, тъй като формира канала на шийката. Задната част е покрита с перитонеум, а отпред е пикочният мехур. Завършва с вътрешния отвор на шийката, който води в маточната кухина. Може да се види чрез вагинален ехограф.

БРЕМЕННОСТ

По време на бременността шийката претърпява някои промени, характерни за този период. Настъпва увеличение на вените и мускулните влакна. Характерно е размекването и синьовиолетовото оцветяване, именно заради увеличението на вените и усиленото им напълване. Това се смята за ранни признаци на бременността. При изследване шийката се опипва мека, макар и предлежащата й част да остава по-твърда до към края на 3 - ия месец. През втората половина на бременността шийката става изцяло по-мека. Цервикалният канал остава със запазена дължина до започването на раждането. Той е изпълнен със секрет - слузестата запушалка. Основният процес, който се случва в шийката по време на бременността, е нейното узряване - т. е. достатъчното й омекване, за да може да се получи по-лесно разкритието, скъсяването и изглаждането на шийката. Това е нещо изключително важно за нормалното протичане на раждането. Тъй като основната структура на цервикалната тъкан е колагенът, то нейното узряване зависи от намаляването му. Случва се с помощта на ензими, които го разграждат. Основните процеси, благодарение на които се осъществява омекването на шийката, са два :

1. Разграждането на колагена;

2. Натрупването на хиалуронова киселина, която задържа течност в клетките и оттам омеква тъканта.

Затова към края на бременността рязко се повишава количеството хиалуронова киселина в шийката. Най-важните вещества, които помагат на тези процеси да се реализират, са простагландините . Те усилват узряването на шийката, като активират ензима, разграждащ колагена и повишават концентрацията на хиалуронова киселина в шийката. От друга страна, към края на бременността се повишава нивото на естрогените - женските полови хормони, които пък усилват синтезата на простагландини.

Друга характерна промяна е разположението на шийката. По принцип тя се намира леко назад от проводната линия на таза. Така остава по време на по-ранните срокове на бременността. Но при нарастване на матката шийката постепенно се измества напред и към края на бременността вече е разположена по срединната линия, т.е. шийката е центрирана.

За да може да се прецени зрелостта на шийката, въобще на родовите пътища и да се прогнозира евентуално раждането, се имат предвид 5 показателя. Всеки от тях се оценява поотделно и се сумират точките. Дават се точки от 0 до 3. Тези показатели са:

1. Скъсяване и изглаждане на шийката. Оценява се в %.

2. Разширение на шийката в см.

3. Консистенция на шийката. Оценява се като твърда, средно мека и мека.

4. Центриране на шийката.

5. Спускане на предлежащата част на плода в малкия таз.

Това оценяване се нарича Pelvic Score. Колкото е по-голям Pelvic score, т. е. 9 и повече, толкова по-напреднал е процесът на настъпващото раждане.

По време на бременността в шийката се формира пръстен, който играе ролята на сфинктер. Той е достатъчно силен, за да задържи бебето вътре в матката по време на цялата бременност. В  0,1-2% от всичките бременностти се получава така, че този пръстен се разхлабва, заради преждевременното узряване на шийката в 4-5 месец от бременността и това провокира спонтанен аборт.  Състоянието се нарича истмико - цервикална недостатъчност (ИЦН). Причинява аборти във второто тримесечие и ранни преждевременни раждания. Около 15% от всички аборти във второто тримесечие се дължат на ИЦН. Механизмът на появата на този проблем не е ясен, но има няколко теории:

1. Травма на шийката - при предишно раждане, насилствена дилатация при кюретаж, аборт по желание.

2. Вследствие на хормонални или вродени причини. Тук може да се включи и увреждането на женския плод, когато майката е приемала diethylstilbestrol. Това е синтетичен естроген, който се е използвал между 1938 и 1977 година при заплашващи аборти.

3. При къса шийка, след операции като ампутация или конизация на шийката (частична ампутация).

По принцип този проблем се проявява като безболезнено разширение на шийката без кървене. Една седмица преди това може да се почувства тежест ниско в корема, чувство за пълнота във влагалището, често уриниране, по-обилно вагинално течение. Диагнозата извън бременност се прави чрез дилатация или хистеросалпингография (изследване проходимостта на маточните тръби чрез инжектиране на контрастен разтвор под рентгенов контрол) между 18-20 ден от менструалния цикъл. По време на бременността ИЦН се установява, след като жената съобщи за предишни аборти по описания тип или преципитирани раждания, продължили под 3 часа. Ако лекарят има съмнение, че при настоящата бременност може да има такъв проблем, се прави преглед на шийката всяка седмица след 14 г. с. При ИЦН тя става мека и прогресивно се разтваря. Лечението на този проблем е оперативно. Нарича се «операция на МакДоналд» или «серклаж». Прави се под обща анестезия. Представлява налагане на шев на влагалищната част на шийката, циркулярно под маточните артерии с 4-5 бода. Поставя се дебел копринен или найлонов конец и се стяга здраво. Най-добрият момент за поставянето на серклажа е между 14 и 18 г. с. Има два вида серклаж: профилактичен, при който няма отваряне на канала и успехът е между 70-90%; и терапевтичен серклаж, при който има разтваряне на канала. Успехът в тези случаи е около 50%. Конецът се сваля приблизително 2 седмици преди термина или в момента, в който лекарят прецени, че не би било проблем да започне раждането. Разбира се, една такава бременност изисква повече внимание от страна на наблюдаващия акушер - гинеколог. Препоръчителен е по-щадящ режим, повече почивки. В повечето случаи не се препоръчват полови контакти.

Налагането на серклаж не е пречка бременната да роди по нормален начин. В случай, че поради други причини се наложи да се направи секцио, серклажът се маха обикновено директно в операционната зала.

 РАЖДАНЕ 

По време на раждането маточната шийка има изключително важна роля. Задачата на шийката е да постигне пълно разкритие от 10 см., да се изглади напълно, т. е. да се слее със стените на влагалището, да скъси дължината си. Общо взето за първия период на раждането матката, шийката и влагалището трябва да се превърнат в един канал, през който да мине бебето, като в този процес основните промени претърпява шийката.

Разкритието на шийката започва най-често със започването на контракциите. Те са основната движеща сила на този процес. Маточните контракции причиняват разкритието като увеличават налягането вътре в матката и по този начин бебето, околоплодната течност и околоплодният мехур упражняват натиск върху вътрешния отвор на цервикалния канал. Колкото по-силни, продължителни и чести стават контракциите, толкова по-бързо прогресира разкритието.

При раждащите за първи път първо протича процесът на скъсяване, а след като се постигне изглаждане на шийката, започва разширението на външния отвор на цервикалния канал. При многораждалите скъсяването протича едновременно с разширението.

Продължителността на периода на разкритие зависи от много фактори - общото състояние на бременната, характера на родилната дейност, големината на плода, многоводие (увеличено количество околоплодна течност), съпътстващи заболявания, психическото състояние на жената, броя на ражданията. При една първескиня може да продължи до 10-12 часа, а при вече раждали жени  - до 7-9 часа. Естествено, всяко раждане е индивидуално и винаги има изключения от това правило.

 ТРАВМИ НА ШИЙКАТА ПО ВРЕМЕ НА РАЖДАНЕ

Когато се постигне пълно разкритие, шийката се разтяга значително. Нарушава се целостта на лигавицата на външния отвор и това води до минимални разкъсвания, особено при раждащи за първи път, които заздравяват спонтанно и се приемат за нормални. Заради тях външният отвор приема напречна цепковидна форма.

Дълбоките разкъсвания вече могат да доведат до по-сериозни последствия и затова се налага винаги тяхното възстановяване.

Разкъсванията могат да бъдат от едната или от двете страни, обикновено са към 3 и 9 часа. Причината е, че тези участъци имат по-малко мускулна тъкан и затова са по-уязвими.

Може да се получат разкъсвания, вследствие на различни манипулации по време на раждането - форцепс, мануална дилатация на шийката, при раждане на бебе в седалищно положение. Също така могат да се получат и спонтанни разкъсвания, например при много бързо протекло раждане, при ригидна шийка в резултат на серклаж, инфекция или стари белези.

Разкъсването се установява чрез наблюдение. Подозира се при всяко едно кръвотечение, независимо от силата му. Огледът на шийката след раждането се прави с помощта на две големи вагинални валви. Възстановява се чрез зашиване с конци, които се резорбират от организма или падат сами с времето. Шевовете се затягат дотолкова, че да приближат ръбовете и да спрат кървенето.

Много важно правило в акушерството е при абсолютно всяко раждане да се прави оглед на шийката, независимо дали има кървене или не или дали има разкъсване на влагалището и перинеума. Зашиването и на малките разкъсвания се явява профилактика на ерозии, ектопии, възпаления, преканцерози и истмико - цервикална недостатъчност при следваща бременност.

 ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ СЛЕД РАЖДАНЕ

Маточната шийка постепенно възвръща предишния си вид. Вътрешният отвор на канала през първите 24 часа след раждането пропуска горе - долу 2 пръста, а след 10 - ия ден е затворен. Каналът се стеснява по-бавно отгоре надолу. Предишното си състояние възвръща след 3-4 седмици. Външният отвор на 10 - ия ден от раждането все още е проходим за един пръст, след 3-4 седмици е почти затворен, като никога не се затваря напълно. Както споменахме по-горе, приема формата на една напречна цепка.

Много е важно при липса на някакви оплаквания по-рано, един месец след раждането да се отиде на контролен преглед при акушер - гинеколог, за да се проследи възстановяването на шийката. След 6 месеца е добре да се повтори прегледът и да се вземе контролна цитонамазка. Ако в този момент жената все още няма възстановен менструален цикъл, се препоръчва след появата му цитонамазката да се повтори.

Какво показва цитонамазката?

Извършването на цитонамазка всяка година при жени до 35 години и на всеки 6 месеца над 35 години е ключово за своевременното откриване и лечение на евентуалните патологични процеси. Цитонамазката е цитологично изследване, което в днешно време се прави по метода на Папаниколау. При изследване на цитонамазките се наблюдават основно групи клетки: нормални клетки, така наречените «дискаритични клетки» (с по-голямо ядро, най-често вследствие на възпалителен процес) и атипични или туморни клетки. Диагнозата се поставя като находката се причисли към някоя от петте групи по Папаниколау:

РАР I нормални клетки

РАР II нормални клетки, примесени с левкоцити, бактериална флора, може и трихомони. Това е най-честата група.

РАР III дискариточни клетки, които не могат да бъдат определени нито като нормални, нито като атипични. Често става въпрос за възпалителен процес. Основният причинител е човешкият папилома вирус (HPV). При такъв резултат се препоръчва да се повтори изследването, след като мине един менструален цикъл. Също така е добре да се направи и микробиологично изследване на влагалищен секрет и колпоскопия. Това е оглед на маточната шийка с увеличителна система със силно осветление. Прави се за ранна диагностика на предракови (дисплазия, ерозия, ектопия, полипи) и ракови заболявания на шийката.

РАР IV има единични атипични клетки, левкоцити и трихомони.

РАР V множество атипични клетки, което говори за злокачественост на процеса.

По принцип жени с резултати РАР III, IV и V са суспектни за рак на маточната шийка и при тях трябва да се направи хистологично изследване (биопсия).

Изключително полезен и необходим навик е жените да си правят редовно профилактични гинекологични прегледи и цитонамазка! Както споменахме, маточната шийка е един много чувствителен и уязвим орган. За съжаление, ракът на шийката е едно от най-често срещаните злокачествени заболявания сред жените. Смъртността е голяма, но открит навреме или в стадий на преканцероза, е напълно лечим!

Автор: д-р Оля Такева